"La fisioteràpia del sòl pelvià ha estat un tema tabú fins fa molt poc temps"
20.10.2019

Entrevista publicada en el butlletí del mes de setembre de Blanquerna-URL.

La Dra. Inés Ramírez, fisioterapeuta i psicòloga, s’ha convertit en un referent en el món científic pel que fa a la fisioteràpia del sòl pelvià, un tema molt desconegut, en molts casos tabú, que en els darrers anys ha adquirit rellevància gràcies al treball de professionals que, com el de la professora de la Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna-URL, han desenvolupat tècniques més conservadores i eficients que milloren clarament la qualitat de vida dels pacients amb afectacions a la zona. La Dra. Ramírez, alumni de Blanquerna, és també codirectora del centre RAP (Reeducació Abdominal i Pelviana), que va crear fa quinze anys amb Stéphanie Kaufmann i Laia Blanco, dues companyes de diplomatura, i des d’on combinen l’atenció als pacients amb la recerca. Ha dirigit el primer màster sobre aquest tema a la Facultat de Salut i fa dos anys va defensar la seva tesi doctoral sobre l’eficàcia de l’estimulació transcutània del nervi tibial en comparació amb la neuromodulació percutània, del mateix nervi, en pacients amb síndrome de bufeta hiperactiva idiopàtica.

Es va iniciar en una disciplina, la fisioteràpia del sol pelvià, totalment desconeguda en aquella època. Com hi va arribar?
Estem parlant de fa uns vint anys. En acabar la diplomatura de Fisioteràpia, l’any 1995, vaig començar a formar-me per ser osteòpata i vaig entrar a treballar a un centre destinat a la dona. Fèiem preparació al part i també ateníem el postpart. Allà, moltes dones joves m’explicaven que tenien problemes al sòl pelvià.

Quins són aquests problemes?
Doncs, per exemple, incontinència urinària. Persistia la idea, vigent encara en molts llocs, que si no es tracta d’una grandíssima incontinència, no és un problema. Però és clar que és un problema! No et mors d’això, però minva moltíssim la teva qualitat de vida, i la minva a qualsevol edat. Et limita a l’hora de fer activitats amb els teus fills o de fer esport, perquè, si no es fa de manera adequada, les pèrdues augmenten. Et limita fins i tot per anar a prendre una copa amb els amics, perquè l’alcohol fa que encara tinguis més pèrdues. Ataca molt la teva autoestima i minva la vida social. I si ets gran i t’has d’aixecar a la nit perquè tens aquesta necessitat d’orinar urgentment, encara és pitjor, perquè el risc de caigudes és molt elevat. A més, no només afecta les incontinències, sinó també els prolapses i les disfuncions sexuals vinculades a problemes musculars, que són temes encara molt més tabú. Afecten la família i afecten la relació de parella.

I no hi havia formació.
No, o molt poca. Vaig començar a fer recerca i, per sort, es va fer una edició d’un postgrau on vaig poder conèixer un grup de persones que s’havien format a Bèlgica, entre els quals hi havia la Sara Esparza, amb qui vaig fer les pràctiques a Donosti. Aleshores vaig començar a implementar-ho, amb totes les dificultats del món, perquè estava mal vist, això de fer fisioteràpia en el sòl pelvià. Em va costar molt. No em deixaven fer servir camals, aquests estris que s’utilitzen per recolzar-hi les cames com quan vas al ginecòleg. 

Per què?
Perquè fer fisioteràpia d’aquesta manera es considerava una cosa molt obscena. No estava ben vist. Va ser un llarg camí fins que es va poder instaurar i es va demostrar que era un servei que ajudava molt les dones a millorar la seva qualitat de vida. 

Quins han estat els seus referents?
Fa vint anys hi havia quatre persones que eren com pous a seguir. La Sara Esparza, que havia treballat molt amb Marcel Caufriez, formats a Bèlgica o vinculats allà. Hi havia tota l’escola francesa, que en aquells moments també eren molt potents... La Kari Bo, una fisioterapeuta dels països nòrdics, estava apostant per la recerca en fisioteràpia del sòl pelvià. I al Clínic hi havia una ginecòloga, la Dra. Montserrat Espuña, que és un tòtem, una persona clau a l’hora de fer visible totes aquestes disfuncions i el seu tractament conservador. 

Per què s’ha trigat tant de temps a posar sobre la taula aquesta disciplina?
El problema és que, d’una banda, era un tema tabú, i, de l’altra, tampoc s’havia fet gaire recerca per millorar els tractaments. Per sort, ara s’està demostrant que gràcies a la fisioteràpia, abans o després d’una cirurgia, es pot millorar molt la qualitat de vida. I el que ens ha passat en aquests darrers anys al nostre centre és que moltes clientes ens han portat els seus marits. Sobretot hem atès casos d’homes d’una certa edat amb hiperplàsies benignes de pròstata, o amb carcinomes prostàtics. Després de les cirurgies necessàries per tractar aquests problemes, alguns homes desenvolupen incontinències o disfuncions sexuals que es poden tractar i millorar amb fisioteràpia. 

I quin tractament, a més a més de reforçar el sòl pelvià amb tonificació muscular, serveix per millorar aquestes incontinències?
Cal fer una avaluació detallada de la persona, perquè cada cas és diferent. Però, més enllà de l’entrenament de la musculatura pelviana, s’han d’aplicar mesures comportamentals i dietètiques, i també es pot aplicar un tractament de neuromodulació inhibidora de la contracció de la bufeta, que va ser el que vaig treballar a la meva tesi. En altres casos, cal fer una electroestimulació per millorar la potència o la resistència muscular, una feina molt pròpia de fisioteràpia, perquè el que fem sovint és donar estímuls de diferents tipus a la musculatura perquè agafi volum i força. Tanmateix, el tractament ha de ser com un vestit a mida: ha de retornar la funcionalitat. Això sí que és molt important per a la dona i per a l’home. 

En quin moment ens trobem pel que fa a la difusió i la recerca?
Jo crec que som en un moment molt dolç després de molts anys de feina per donar a conèixer aquesta disciplina, no només a la població, sinó sobretot als metges prescriptors. Nosaltres, les meves sòcies i jo, hem fet un gran esforç per assistir als congressos de metges especialistes en sòl pelvià (uròlegs, ginecòlegs, coloproctòlegs...). Si els fisioterapeutes no donem a conèixer el que podem fer, ells tampoc confien en nosaltres. Ens hem guanyat el respecte, i ho dic amb confiança total, de tota aquesta comunitat mèdica. Ara mateix ens donem molt de suport; veuen que la fisioteràpia és un puntal, sobretot de cara a certs tractaments per a casos com, per exemple, el del pacient amb dolor pelvià crònic, que actualment és com una pandèmia tremenda. Ara hi ha un diàleg amb el metge, fem sessions clíniques on estem tots integrats. Hi ha congressos en què el fisioterapeuta ja no és l’últim que parla.

Què és la síndrome del dolor pelvià crònic?
És un dolor que s’estableix a tota l’àrea genital i/o la part abdominal baixa, i és tan intens i tan continu que dura dies i dies, de vegades mesos o, fins i tot, anys, i no et marxa del cap. Tota l’estona sents aquest malestar, que normalment va lligat a uns altres símptomes com, per exemple, urinaris (necessitat d’anar constantment al lavabo a fer gotetes d’orina). No hi ha cap infecció, però la sensació és com si n’hi hagués. La persona està segura que el metge no li troba la cistitis perquè en realitat no en té. El que té és un procés de sensibilització i una tensió molt gran dels teixits miofascials (les fàscies són tot el teixit connectiu que envolta la musculatura i els diferents òrgans). Aquesta patologia va molt lligada a temes emocionals i a l’estrès que vivim en el dia a dia. Ens pot passar a tots i es desenvolupa d’un dia per l’altre a partir d’un petit estímul, com pot ser, per exemple: "vaig anar al ginecòleg, em va fer la citologia i, de cop, vaig sentir un dolor molt intens i ja no m’ha marxat". No és una mala praxi mèdica; simplement és que el got estava al límit i aquella gota el fa vessar. Pot prendre aquesta forma, o bé la de: "de cop em vaig aixecar i vaig començar a sentir com si tingués una punxa a l’anus i ja no m’ha marxat". 

Això deu ser difícil de diagnosticar.
Molt. És un dels problemes principals que estem tractant en els congressos. De cara als quatre pròxims congressos que tinc previstos, m’han demanat que parli d’això des de la visió del fisioterapeuta. Fins i tot, pensem que moltes fibromiàlgies i moltes síndromes que han anat canviant de nom poden tenir a veure amb tot això, amb aquests processos de sensibilització disfuncionals, amb aquesta manera que té el cos de respondre a certs elements de la vida, psicològics. 

I la fisioteràpia ofereix un tractament eficient.
En molts casos, amb el que més milloren els pacients és amb la fisioteràpia, i això és un punt d’inflexió molt important. No passa en tots els casos (hi ha pacients que necessiten fàrmacs i, molt sovint, de molt forts, mòrfics), però s’està veient que una combinació de tractament de teràpia miofascial amb tractament de caire psicològic (i, per tant, conservador) els va molt millor que no pas entrar-los a quiròfan a treure’ls, per exemple, una matriu que no calia que els eliminessin. S’han arribat a treure matrius perquè es pensava que eren la causa de la pressió i el dolor. Tanmateix, al llarg dels últims deu anys s’ha anat focalitzant molt, tot això. Ara estem fent un assaig clínic triple cec molt interessant. Volem determinar si les eines que fem servir són realment eficients o si es tracta d’un efecte placebo (que, en qualsevol cas, ja ens va bé). En altres paraules, quin pes tenen certes eines en el tractament d’aquest pacient, que és el que més preocupa ara els uròlegs, ginecòlegs i coloproctòlegs. 

Va centrar la seva tesi en l’avaluació d’un nou mètode, menys invasiu, per tractar un problema de bufeta.
Sí. Vaig avaluar dos tipus de tractament per a pacients amb la bufeta hiperactiva. S’estava posant molt de moda un tipus de tractament per a la bufeta hiperactiva que requeria punxar amb una agulla, fins a certa profunditat, molt a prop del nervi tibial posterior, al turmell. És un tractament que requereix un mínim de 12 setmanes, i a ningú li agrada que el punxin. Era una electroestimulació, un tipus de neuromodulació elèctrica (una estimulació elèctrica com qualsevol altra), i jo no hi veia la necessitat de punxar. Creia que, si aquesta estimulació s’aplicava amb elèctrodes de superfície adhesius, el pacient també millorava. Vaig voler demostrar que aquest tractament no invasiu no era menys eficaç que el tractament amb agulla respecte a la reducció dels símptomes. I es va demostrar. Estic molt contenta d’aquest descobriment i que això s’hagi pogut continuar fent. Ja es va publicar l’article i està tot en marxa. A més, vaig poder aprendre molt de la meva directora de tesi, la Dra. Emília Sánchez, a qui sempre agrairé que m’introduís en l’apassionant món de la recerca. 

Està treballant en una altra línia de recerca
Sí, sobre el tractament dels dolors pelvians crònics. Volem determinar els efectes i l’eficàcia de certes teràpies conservadores, tant fisioteràpiques com psicològiques. 

Imparteix classe a quart curs. Els estudiants descobreixen la fisioteràpia del sòl pelvià amb vostè?
Imparteixo una assignatura que es diu Cicle Vital 1 i que antigament anava molt encaminada a la dona. La majoria de la formació en el grau l’oriento més a la dona perquè és molt més fàcil parlar-los de la preparació al part, de l’embaràs, del que és el postpart, etc., però a les últimes classes parlo de disfuncions del sòl pelvià i em permeto dedicar un parell de classes a parlar dels homes i a remarcar que també tenen sòl pelvià. Descobreixen un món que no sabien ni que existia, no ho havien ni pensat, i jo crec que els agrada molt. Ho fem a quart perquè abans no estan preparats. Han d’entendre que, al capdavall, és el mateix que altres tractaments que han fet d’un braç o d’una cama, i a quart ja tenen la maduresa per entendre que la zona genital és una zona més del cos.